高知大学医学部ホームページをご覧いただきありがとうございます。
取材をご希望のメディアの方は、下記フォームにご記入の上、確認ボタンを押してください。
下記の内容をＦＡＸしていただいても結構です。また、お急ぎの場合は、電話でご連絡ください。
尚、下記に当てはまる場合は取材をお断りする場合もあります。
　・高知大学医学部に関係しない医学・医療に関する問い合わせ
　・高知大学医学部で診療を受けている患者さんに関する情報
　・その他、高知大学医学部で対応する必要がないと思われるもの、高知大学医学部に直接関係
　　しないもの
又、スケジュール等により、ご希望に沿えない場合もございますので、ご了承下さい。


※印は必須項目となっておりますので必ず入力してください。

会社名（※）
部署名（※）
職種名（※）
（その他の場合のみ記入）
氏　名（※）
電話番号（※） （例：088-000-0000）
メールアドレス（※）
掲載/放送媒体（※）
（その他の場合のみ記入）
掲載/放送予定日 年  月  日
（例：番組名、雑誌名等）
希望診療科（※）
取材希望日（※） 年  月  日
取材に要する時間（※）
取材対象者
取材内容・目的（※）
質問項目（※）

【企画書】
　企画書がある場合、上記必要項目を入力、送信後、下記番号までFAXをお送り下さい。
　医学部・病院事務部 総務管理課 総務グループ　（FAX）　088-880-2227


【注意事項】
　下記にご留意いただきますようお願いします。
  1. 本人発言部分等については公表する前に承諾を得る。
  2. 患者さんのプライバシーの侵害となるような撮影・取材は行わない。
  3. 診療環境を損なったり、患者さんに心理的影響を及ぼすことのないようにする。
  4. 撮影・取材を理由に通行の遮断をしない。
  5. 事故防止のため本院の電力を使用しない。
  6. その他
    1. 係員の指示に従う。
    2. 出版物等を一部提供する。（高価な出版物は、抜刷りでも可）
【問い合わせ先】
　医学部・病院事務部 総務管理課 総務グループ　（TEL）088-880-2221／（FAX）088-880-2227